小児および青少年の腰痛:医師らは時代遅れの考え方に固執している?


医療の世界では、小児および青少年の腰痛に対する伝統的な考え方をなかなか放棄しない医師が主流派である。これと反対のエビデンスが実在するにもかかわらず、いまだに多くの医師は、腰痛は小児にはまれであり、重篤な疾患に関係することが多いという見解に固執している。こうした考え方は、この年齢群における腰痛を積極的に診断することを正当化する根拠としてしばしば用いられる。

時代遅れの考え方?

有名な医学雑誌に掲載された、小児および青少年の腰痛に関する伝統的な説明をいくつか紹介しよう。これらすべての記述を誤りだと決めてしまうのは時期尚早かもしれないが、それらの科学的エビデンスには確かに疑問の余地がある。

”腰痛は成入においては一般的愁訴だが、小児および青少年ではまれである。腰痛を訴える小児は重大な疾患を存するとみなして、詳しぐ調べなければならない。”                -Pediatric Emergency Medicine Reports (Teoh and Krug,1999を参照)

“腰痛は青少年では成人ほど一般的ではないが、特定の原因が見つかる場合が多い。”          -Journal of Musculoskeletal Medicine (Congeni,2000を参照)

“小児および青少年の腰痛には、通常、認識できる器質的原因がある。最も一般的なのは、脊椎分離症、脊稚すべり症、ショイエルマンの後彎症、椎間板ヘノレニア、感染およぴ腫瘍である。”  -Journal of the Amehcan Academy of Orthopaedic Surgeons(Ginsburg and Bassett, 1997を参照)

“1週間以上続く腰痛を有する小児または青少年に、単純X線フィルム撮影を行うことは正当化される。腰痛を有する小児の多くが、診断の結果、非常に重篤であることが判明する。”      -Family Practice News (Bates,2000を参照)

“成人の腰痛は、多くの場合、腰部の筋挫傷によるものか、または椎間板ヘルニアに原因がある。活動的な青少年における腰痛の疫学的特性は大きく異なる。青少年が治療を受けるほど、痛みみが重篤であったり長く続いている場合、積極的に具体的な診断を行うようにすべきである。”-The Physician and Sports Medicine (Moeller and Rifat,2001を参照)

“これらの症例[活動的な青年の腰痛]の4分の3までは、脊椎骨の後部組織の損傷[たとえば脊椎分誰症および他の圧力損傷]が原因だろう。”-The Physician and Sports Medicine(Moeller and Rifat, 2001を参照)

どのような理由でこれらの記述が疑わしいのだろうか。最近の科学的研究で、青少年の腰痛の著しく異なる実態が明らかになっている。腰痛は、小児および青少年において一般的である。その自然経過は好ましいように思われる。腰痛のある小児が治療を必要とすることはまれである。

病院を受診する小児が少数派である理由は明らかではないものの、器質的疾患を頑固に追究するのは必ずしも正当化されないだろう。最近行われたいくつかの研究は、小児における腰痛の訴えに関しては身体的因子よりも社会心理学的因子の影響のほうが重要であることを示している。身体的な疾患を積極的に追究する方法から、より柔軟な方法に移行する必要があるのかもしれない。

これらの点について詳細に説明するため、小児および青少年の腰痛に関する最近の科学的エビデンスの概要を、Q&A形式で以下に示す。

1.腰痛は、小児および青少年ではまれなのか?

ここ1O年間の科学的研究によって、伝統的な医学的仮説は完全に一蹴された。

米国、カナダ、フィンランド、英国、スイス、フランス、オーストラリア、アイスランド、デンマークおよびポーランドの小児および青少年において腰痛が一般的にみられることが、科学的報告で実証されている。いくつかの研究では、青少年における腰痛の有病率は成人の有病率にほぼ等しい。1999年のレビューでは、小児および青少年における腰痛の生涯有病率は、研究によって差があるが30%〜51%と推定された(Balague et al.,1999を参照)。

Niels Wedderkopp博士らは、小児における腰痛はまれであり重篤な障害を意味するという考え方はここ10年間に変化したと、Spineに掲載された最近の集団べースの研究で言及した。その研究では、小学3年生の腰痛の生涯有病率は30%以上であり、青少年の生涯有病率は約50%であった。“背中や腰の痛みの訴えは小児期の初めからみられ、少なくとも腰痛に関しては、思春期ころに有病率が急増することが明らかになった”とWedderkopp博士らは言及している(Wedderkopp et al,2001を参照)。

ほとんどの研究は、腰痛の有病率が年齢とともに上昇することを示唆している。Kim Burton博士らによる英国の学童に関するプロスペクテイブ研究では、腰痛の年間罹患率は12歳では11.8%だが、15歳では21.5%に上昇することが明らかになった(Burton et al.,1996を参照)。

有病率の値は、国によっても研究によっても異なる。しかし、腰痛は小児および青少年においてまれではないという、総合的なメッセージは非常にはっきりしている。

そして、この誤った考えを、診断・治療に対する医師の姿勢の基盤にしてはならないのである。

2.小児の腰痛は新しい現象なのか? 腰痛の有病率は上昇しているのか?

現在、これらの質問に答えるすべはない。1990年代初めより前に、小児および青少年に腰部症状について質問した研究はほとんどないので、歴史的データは乏しい。以前から小児期および思春期に腰部症状がみられていた可能性が高いと思われるが、確かめようがない。


3.青少年の腰痛のおもなリスクファクターは何か?

多くの研究者は、バックパックを背負うことや、スポーツ、外傷といった機械的因子がこの年齢群における腰痛の重要なリスクファクターではないかと疑っている。しかし、英国で行われた綿密なプロスペクテイブコホート研究で、社会心理学的因子が支配的と思われることが最近明らかになった。

K.D.Watson博士らは、英国北部の1446名の小児にみられる腰痛について調査し、考えられるさまざまなリスクファクターを検討した。1ヵ月間の腰痛の有病率は24%であった。腰痛を訴えた小児のうち94%は、日常生活の活動の中で何らかの関連する活動障害を訴えた(Watson et al.(a),2002を参照)。

Watson博士らによると、“機械的因子は腰痛の訴えと関連がなかった。このことから、若年集団において発生する腰痛においては、少なくとも短期的には、機械的因子よりもむしろ社会心理学的因子が重要であり、もしかするとそれらは精神的悩みを反映しているのかもしれないと考えられる”(Watson et al.(b),2002を参照)。

“興味深かったのは、仲間からの圧力、多動および情動障害といった心理学的問題を抱える小児に、腰痛が見られることが多かった点であった。これらの小児は、頭痛や胃痛のような他の痛みを訴えることも多かった”と著者(senior author)のGary MacFarlane博士は述べている(Mac-Farlane,2001を参照)。

Federico Balague博士らが行った1999年の文献レビューは、これまでに行われた研究では、年齢、脊椎の外傷の既往、腰痛の家族歴、体幹の左右不均衡、身長の伸び、喫煙、性別が女性、競技スポーツ、高い身体活動度、抑うつおよびストレスが、重要なリスクファクターであったようにみえると結論づけている。しかしリスクファクターは研究によって異なった(Balague et al.,1999を参照)。

4.腰痛を有する小児および青少年のうち、治療を受けようとする者の割合はどのくらいか?

医師の診察、診断および治療に関する腰痛の影響は明らかではない。いくつかの最近の研究は、腰痛のある小児および青少年のうち、医師に診てもらう者は少数であることを示している。Burton博士らの研究では腰痛のある小児の約15%が医師を受診した。Wedderkopp博士らの研究では、腰痛のある被験者の26%が医師を受診した。最近の英国の研究では、医師の診察を受けるのは一般的でなかった。

診察を受ける少数派の患者は、より重症の症例、より重度の疾患なのだろうか。それはわからない。科学的研究でこの分野について検討されたことはない。

腰痛のある成人の場合、病院を受診しようという決定は、基礎疾患を直接反映しているというよりは、患者がそれらの症状に耐えられないという信号であることが多い。これは、小児にもあてはまるのかもしれない。しかし、もっと良いデータが必要である。

5.小児および青少年における腰痛の自然経過はどうなのか?

この点について検討した科学的研究はほとんどない。成人の場合、腰痛は通常、再発性の疾患である。Burton博士らの研究によると、これは青少年の腰痛にもあてはまるだろう。

“青少年において腰痛は一般的である。年齢とともに増加し、再発性だが、一般的に時が経つにつれて悪化することはない。大部分の症状は、成人の活動障害性の腰部障害に発展するものではなく、普通の生活上の出来事だとみなされる”(Buron et al.,1996を参照)。

デンマークで行われたあるプロスペクティブ研究では、腰痛がありMRI上で初期の椎間板変性がみられる小児は、成人後に腰痛を経験することが多いことが明らかになった(Salminen etal.,1999を参照)。しかし、デンマークで行われた25年間のプロスペクテイブ研究では、思春期におけるX線上の変性の存在は、後年、腰部疾患を発症するリスクの増加には関連がないことが明らかになった(Harreby et al.,1997を参照)。

6.小児の腰痛は、一般に、認識できる疾患から生じているのか?

治療を受けようとする成人の腰痛患者における、重篤な基礎疾患が原因となっている確率は極めて低い。しかし小児の場合はどうなのか?

伝統的な医学的知識からは、小児の腰痛患者は、重篤な疾患を有する割合が成人患者よりも高いと推測される。しかし、この考え方は、重篤な脊椎疾患のため専門的な医療機関を受診した小児は、腰痛のある小児を代表しているとの考え方に基づいていた。この年齢層における腰痛の有病率が高いことを考えると、この仮定はおそらく誤っており、優れた疫学的研究を考慮に入れずに臨床例の研究から得られた証拠に頼ることの危険性を、強く印象づける。

本稿を準備するにあたって、われわれは、プライマリーケアの場における腰痛を有する小児の重篤疾患が原因である確率に関する大規模研究を、1つも見出すことができなかった。しかし、腰痛のある小児および青少年の本当の数を考えると、重篤な疾患が存在する症例は少数である可能性が高い。

重篤な疾患が多い傾向があると思われる専門病院の場合でも、さまざまな研究によれば、同定できる疾患の有病率が均一に高いわけではない。実際に、専門病院における小児患者の多くは、まったく診断がつきにくい。

ニューヨークの大病院で骨スキャンを受けた、持続的な活動障害性腰痛を有する217例の患者について調査したところ、小児(平均年齢13歳)の78.3%は特定の診断がなされていないことがわかった。被験者の約5%は腫瘍を有しており、6.9%は脊椎分離症を有しており、10%はその他の特定の診断(たとえば、感染、ショイエルマン病、椎間板ヘルニア、腎疾患および先天異常)が混じり合っていた(Feldman et al.,2000を参照)。

ワイオミング州スポーケンにあるShriners Hospital for Crippled Childrenに照会された、腰痛のある265名の小児(平均年齢13.7歳)のレトロスペクティブな研究でも、多くの症例は診断がつきにくいことが明らかになった。著者らは、57%の症例では器質的原因を見出すことができなかった(Combs and Caskey,1997を参照)。この研究は、小児および青少年における腰部愁訴のパターンは成人の場合と同様のようだと結論づけた。

7.若いスポーツ選手の腰痛のおもな原因は何か?

若いスポーツ選手の腰痛に関する重要な矛盾がある。科学的研究は、確定診断が可能な成人の腰痛症例は20%未満であることを示唆している。それにもかかわらず、運動競技の世界には、若いスポーツ選手のほとんどの腰痛は、同定可能な疾患が原因であるという考え方が存在する。

残念なことに、若いスポーツ選手の腰痛は、一般的に診断可能な原因を有するという仮説は、有効性が確認された診断方法を用いた、うまく設計された科学的研究によってまだ検証されていない。

腰痛のある小児および青少年のほとんどが受診するプライマリーケアの場における、若いスポーツ選手の疾患が原因となっている頻度に関する正確なデータはほとんどない。

同定可能な疾患が原因となっている頻度が、臨床の診断の基準および症状の慢性化によって変動することは十分に考えられる。専門のスポーツクリニックで実施された多数の研究で、脊椎分離症、椎間板ヘルニア、椎間板変性、終板異常および他に症状の原因と考えられる疾患が原因となっている頻度が上昇していることが確認された。しかし、これらの高度に選択された群はおそらく、治療を受けるスポーツ選手の全体像を代表していないだろう。さらに、これらの異常の多くは、必ずしも症状とよく相関するわけではない。

少なくとも一部のサブグループの中では、青少年のスポーツ選手における腰痛の最も一般的な同定可能な原因は、多分、脊椎分離症であろう。しかし、一部の著者が主張しているように、若いスポーツ選手の大多数の腰痛の根源には椎間関節突起間部の骨折が存在するということは、ありそうにないと思われる。

腰痛のために受診したスポーツ選手に関する最大規模の症例報告では、脊椎分離症を示すX線上の証拠があったのはスポーツ選手の15%以下であった(Rossi and Dragoni,2001を参照)。

スポーツ選手としての日常的な検査を受けたスペインの一流スポーツ選手の研究では、脊椎分離症を示す画像スキャン上の証拠があったのはわずか約8%にすぎなかった(Soler and Calderon,2000を参照)。

8.小児および青少年は積極的な精密検査を受けるべきか?

この質問に対する、エビデンスに基づくはっきりした答えはない。この分野における伝統的な診療方法では、医師が重篤な疾患を見落とすことがないよう積極的な精密検査(X線および他の診断検査を含む)を指示する。当然、専門医は、照会されてきた患者は重篤な疾患を有する可能性があり、自分には積極的に検査を行う義務があると考えているだろう。

前述のように、小児および青少年における重篤な疾患の疫学に関するエビデンスは乏しい。このエビデンスが得られるまで、伝統的な積極的な管理方針による診断上の利益を算出することは不可能だろう。

つい最近まで、成人の腰痛患者の治療では、診断のための包括的な精密検査がしばしば行われていた。しかし、脊椎治療の専門家らは、すべての成人において早期に包括的な精密検査を行うのは逆効果だとの結論に達した。それは、一過性の異常を医療の対象にすることを促し、放射線検査で偽陽性と判定される症例を増やし、過度の放射線被曝を招き、活動障害を引き起こす可能性がある。根拠となるエビデンスは少ないが、小児および青少年においても疫学的エビデンスに基づいて同じことを主張できるだろう。

成人の腰痛の管理に関する最新のガイドラインでは、一般的に最初の精密検査は最小限にして、より包括的な検査は、持続的な異常または重篤な疾患(たとえば、癌、骨折、感染、炎症性疾患)の“red flag(危険信号)”を示す患者に限って行うように指示している。

残念なことに、小児の腰痛の疫学に関する研究は、診断および臨床的管理に関する研究よりはるかに先を行っている。小児における「red flag」方式の価値に関する、信頼できるデータはない。

臨床医は板挟みの状態に置かれている。

小児における重篤な疾患は、成人の場合と同様に、おそらく既往歴と理学所見で明白だろうと思われる。しかし、臨床医が、まれな重篤疾患を除外するため患者にとって重い負担になる診断検査を行わなければならない、と思ったりしないよう、科学的研究でこのことを実証する必要がある。

9.腰痛を有する若いスポーツ選手は、積極的な精密検査を受けるべきか?

スポーツ選手は、別個の診断方法を必要とする特殊な集団なのだろうか。多くのスポーツ医学の専門家は、その通りだと答えるだろう。しかし、この質問に対する答えは、臨床状況によって異なる可能性がある。

Puget Sound Sports and Spine PhysiciansのStanley Herring博士は、博士のクリニックでは、競技活動の妨げになる持続的腰痛を有する若いスポーツ選手は、同定できる解剖学的異常を有していることが多いと述べる。

博士が担当する若いスポーツ選手において最も一般的な疾患は何かと質問された時、Herring博士は、「一にも二にも疲労骨折」であり、頻度は低いが感染および腫瘍がそれに続くと答えた。博士の担当する患者の大多数は包括的な精密検査と診断を必要とすると、博士は述べた。

博士のクリニックにおける脊椎分離症の有病率が高いことを考えると、急いで診断を下す必要があるのかもしれない。脊椎分離症のスポーツ選手の一部は、早期診断によって椎間関節突起間部の欠損が治癒する可能性がある。

しかし、Herring博士はNFLチームの著名な脊椎専門医であり、彼の元に集まってくる患者には、疲労骨折とその他の治療可能な解剖学的異常を有する患者が通常よりも多く含まれている可能性がある。

プライマリーケアに携わるスポーツドクターは、これとはまったく種類の異なる患者集団と診断上のジレンマに直面しているのかもしれない。もし、それらの患者の大多数には疼痛の同定可能な解剖学的原因がないとしたら、腰痛のあるすべての小児および青少年に積極的な精密検査を行う価値があるのだろうか。

仮定として一例を挙げると、専門のスポーツクリニックの患者の場合、30%の患者は症状のある脊椎分離症かもしれないが、プライマリーケアの集団ではその割合が5%かもしれない。臨床医は、それが不必要な放射線被曝と、圧倒的多数の患者には無関係な脊椎の異常の同定を意味するとしたら、症状のある脊椎分離症が存在するかどうかを実証しようとするべきだろうか。

さまざまな治療の場における、若いスポーツ選手の治療可能な疾患の有病率に関するより良いデータ、そして診断および治療の方法に関するより良い情報が得られて初めて、この問題について情報に基づく判断を下すことができるだろう。

参考文献:

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