腰痛に対する脊椎マニピュレーション：利点は何か？

Spinal Manipulation for Low Back Pain: What Are the Benefits?

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腰痛治療における脊椎マニピュレーションの有効性について意見を述べると、すぐさま質問が返ってくるに違いない。“何と比較して”という質問である。

現在進行中の体系的レビューおよび文献調査によると、科学的研究で明らかになった脊椎マニピュレーションの治療上の利点は、対照治療の種類によって大きく異なるように思われる。共同著者であるRANDおよびUCLAのPaul Shekelle博士は、最近モントリオールで開催されたプライマ
リーケアフォーラムVで、レビューに関する最新情報を提供した(Assendelft et al.,2002を参照)。

すべての対照治療をプールしたとき、マニピュレーションにはそれらを上回る明らかな利点があるとShekelle博士は報告した。Shekelle博士は、「急性疼痛の治療における短期および長期の効果は、すべてをプールした対照治療よりもマニピュレーションが勝っています」と述べた。慢性腰痛の治療におけるマニピュレーションの利点はそれよりも小さい。

しかし、マニピュレーションは、広範囲の対照治療と何年にもわたって比較されてきた。今では取るに足りない、あるいは価値がないと見なされている治療と比較すると、マニピュレーションが最も優れてように見える。

Shekelle博士は、「無効または有害と考えられている治療と比較したとき、マニピュレーションが急性疼痛患者に対して有効であるという一貫したエビデンスがあります」と報告した。これには、臥床安静、牽引、装具、ジアテルミーおよびゲルのような治療が含まれる。

しかしマニピュレーションを、科学文献によって支持されている治療と比較した場合はどうなのだろうか。この場合、はっきりした答えは出ていない。

「マニピュレーションの作用を、鎮痛薬、運動療法、理学療法または腰痛教室のような推奨されている他の治療法と比較した場合、エビデンスは一貫しません」と、Shekelle博士は述べた。

純粋な短期鎮痛薬としてのマニピュレーションはどうだろうか。「マニピュレーションが弱い即時効果を有しているというエビデンスがあります」と、Shekene博士は述べた。

多数のエビデンス

脊椎マニピュレーションに関するエビデンスは、脊椎分野の中でも最も論議のある分野である。調査結果は全体的に肯定的である。

William C, Meeker博士とScott Haldeman博士は最近の論文で、“急性、亜急性および漫性の腰痛の治療のための、脊椎マニピュレーションに関する43の無作為化研究が公表している。このうち30研究では、少なくとも1つの患者サブグループにおいてマニピュレーションが対照治療よりもまさっており、他の13研究では有意差が認められなかった。今までのところ、マニピュレーションが対照治療よりも統計学的および臨床的に有効性が劣るという結果が出た研究はない”と指摘している。同じく両博士は、マニピュレーションをプラセボと比較した11の無作為対照比較研究
(RCTs)があると指摘した。Meeker博士とHaldeman博士によると“それらのうち8研究でマニピュレーションの利点が認められた”(Meeker and Haldeman,2002を参照)。

しかし、マニピュレーションに関するエビデンスのレビューでは、相反する結論に到達している(表Iを参照)。

一部のレビューは、脊椎マニピュレーションは急性腰痛の効果的な治療法であると結論づけた。一部のレビューは、マニピュレーションが慢性腰痛の有用な治療であると示唆していた。その他のレビューは、マニピュレーションはプラセボと変わりないと主張した。マニピュレーションに関するエビデンスは非常に膨大で多様であるので、これらすべての考え方は、文献のどこかの部分によって支持されている。

マニピュレーションに関するエビデンスは幅広く難解であるだけでなく、その質も非常に多様である。良質のRCTsは少なく、多くの研究は質が劣っている。これらの研究ではさまざまな患者集団について検討し、さまざまな結果評価尺度が用いられた。

これは、脊椎治療の中でも体系的レビューを実施するのが最も困難な領域の1つである。研究者らは、質の高い研究またはすべてのRCTsのみを調査すべきなのだろうか。評論家は質アルゴリズムによってエビデンスの強さを評価して(たとえばRCTsの数または質に基づいて、「強力な」
「中等度」「限られた」エビデンスに分類)、RCTsを個別に検討すべきなのだろうか。それとも、これらの研究のデータをプールしたメタ解析をすべきなのだろうか。メタ解析を実施する場合、異なる方法を用いた研究のデータをどのようにプールしたら一番良いのだろうか。

1992年に実施された体系的なレビューにおいて、Shekelle博士らは25の比較研究を調査し、9研究をプールしたデータのメタ解析を行った(Shekelle et al.,1992を参照)。

Sheklle博士らによると、“脊椎マニピュレーションは、一部の患者、とくに合併症のない急性腰痛患者において短期利点を有する”。エビデンスが不足していたため、慢性腰痛の治療としてのマニピュレーションについては結論を出すことができなかった。

オランダの研究者による2つのレビューは、まったく異なる結論に到達した。1996年にBart Koes博士らは36のRCTsを調査し、既存のRCTsではマニピュレーションの有効性が証明されていないことを見出した(Koes et al.,1996を参照)。

Koes博士らによると“急性および慢性の腰痛患者に対する脊椎マニピュレーションの有効性は、堅実な無作為対照研究によっていまだ実証されていない”。彼らは、マニピュレーションに関するほとんどのRCTsは質が劣っていることを見出した。

興味深いことに、Koes博士らは、急性腰痛の場合よりも、慢性腰痛に対する.マニピュレーションを支持するエビデンスを多く見出した。これは、Shekelle博士らの知見とは逆であった。

Mauritsvan Tulder博士らによる1997年のレビューでも、慢性症状に対するマニピュレーションを支持するエビデンスは、急性症状の場合よりも強力であることが明らかになった。博士らは、マニピュレーションが慢性腰痛に対して通常の治療、臥床安静、鎮痛薬およびマッサージよりも有効であるという“中等度”のエビデンスを見出した。また、マニピュレーションが慢性腰痛に対してプラセボよりも有効な治療であったという“強力な”エビデンスを見出した(Van Tulder et al.,1997を参照)。

しかし、博士らは、マニピュレーションが急性腰痛に対する他の理学療法よりも優れているというエビデンスを見出すことはできず、マニピュレーションが急性疼痛に対してプラセボよりも優れていたという“限られた”エビデンスしか見出せなかった。(“強力な”“中等度”および“限られた”の意味の説明については研究を参照)。

多くのエビデンスの体系的レビューには費用も時間もかかる。

1990年代末に、オランダと米国の研究者は両者の研究をプールし、以前に行われたレビューの矛盾する結論を一致させることができるかどうかを検討することを決めた。それ以来、アムステルダムのCochraneセンターのW.J.J.Assendelft博士は、Shekelle博士らとともに現在のレビューと文献調査に携わっている。それは、Cochrane共同研究グループの指導の下に実施されつつある。

研究者らは、以前に行われたレビューに満足していなかった。「われわれは、オランダおよび米国においてわれわれが元来寄与したことをさらに改良したいと考えたのです。われわれは、改良された統計学的技術を利用して、もっと多くの研究を定量的分析にあてはめたいと考えました」
と、Shekelle博士はフォーラムVで説明した。

Shekelle博士は、彼らが初期のレビューで立てたいくつかの誤った仮定を訂正したいとも述べた。「われわれが1992年に行った仮定の1つは、マニピュレーションの比較対照にされたすべての治療は、おおむね同等か、まあまあ有効か、もしくは最悪の場合は無に等しい、というものでした。われわれはその点を考え直す必要がありました」とShekelle博士は述べた。

Assendelft博士らによる最新レビューはまだ公表されていないので、本稿では、これらの重要な研究課題を取り上げるのに、その方法および知見の概略のみを紹介することになる。詳細についてはわずかしかわかっていないので、われわれは、他の研究者にこのレビューに関する批判的意見を求めることはしなかった。このレビューは、マニピュレーションの領域におけるあらゆる主要な研究と同様、公表された暁にはたくさんの批評を受けることになるだろう。

オランダと米国の研究者は、脊椎マニピュレーションを急性もしくは慢性の腰痛の他の治療法と比較したRCTsに限定して、新規レビューを行い、疼痛ないしは機能に関する結果を述べた。

“すべてのアウトカムをモデル作成用の作用の大きさに変換し、その結果を腰痛のビジュアルアナログスケールの・ミリメートル単位もしくはRoland活動障害度問診票のスコアに逆変換した”と研究者らは説明した。Assendelft博士らは、選択基準に合致した39のRCTsを選択し、その後、見本症例が少なかった1研究を除外した。

研究者らは最終的に、(1)即時効果;(2)短期効果;および(3)長期効果という、少なくとも3つのタイ
ムフレームにおけるマニピュレーションの有効性を報告することになるだろう。Shekelle博士の話では、博士は主として疼痛の短期アウトカムを担当した。

このレビューの本来の目的は、研究をメタ回帰モデルに合成した後、脊椎マニピュレーションとすべての個々の治療とを比較することであった。

不十分なデータ

しかし、いくつかの領域においては研究が不足していたため、研究者らは、マニピュレーションを個別に各対照治療と比較することができなかった。その代りに、十分な統計学的検出力を得るためには、いくつかの治擦法を併合しなければならなかった。

彼らは、鎮痛薬が一般医(GP)による治療の重要部分であったと推論して、鎮痛薬とGPによる治療を1つのグループにまとめた。理学療法と運動療法を活性化療法として一まとめにした。無効もしくは有害と思われたすべての治療(牽引、コルセット、臥床、家庭治療、局所ゲル、ジアテルミー、無治療、および効果がない数種の準マッサージ治療)を一まとめにした。彼らは、マニピュレ
ーションの作用をこれら各群と比較し、さらに腰痛教室とも比較した。

先に述べたように、マニピュレーションは短期アウトカムに関して、無効もしくは有害な治療よりも明らかに優れており、急性疼痛の治療においてビジュアルアナログ疼痛スケールで100ポイント中20ポイント以上の差が認められた。著者らは、ビジュアルアナログ疼痛スケールで10ポイントの改善を臨床的に有意な利点とあらかじめ定めていたので、これは大きな差であった。慢性疼痛の治療におけるマニピュレーションの利点はこれより小さかったが、それでもなお統計学的に有意かつ臨床的に重要な差があった。

マニピュレーションをもっと有効な治療法(たとえばGP治療/鎮痛薬、運動療法/理学療法、腰痛教室)と比較した場合、結果はそれほど印象的ではなかった。マニピュレーションには、一般的に急性疼痛の治療においてこれらの治療よりもわずかに利点があったが、結果は一定しなかった。

ある場合には、これらの治療と比較したマニピュレーションの利点は、統計学的に有意ではなかった。またある場合には、マニピュレーションの利点は統計学的に有意であったが、臨床上の重要性についてはギリギリのところであった。慢性疼痛の治療に関するデータは、さらに一貫性が
乏しかった。

入手できる研究に基づくと、マニピュレーションには即時の疼痛緩和作用があるように思われる。しかし、Shekelle博士によると、体系的レビューの中で、マニピュレーションを偽治療と比較して適切な治療前および治療後の結果を報告した試験は二・三しかなかった。

新規のレビューが完了し公表された時には、マニピュレーションに関する議論に拍車がかかり、医学雑誌の読者通信欄が一杯になるだろう。脊椎マニピュレーションの有効性は、米国でも他の国でも重要な公衆衛生問題である。これは、最も一般的な腰痛治療の一つである。

マニピュレーションの有効性に関する結論は、無数の患者に影響を及ぼしかねない。エビデンスに基づく国際的ガイドラインには、急性および慢性の腰痛に対するマニピュレーションの適切な使用について意見の食い違いがある(表IIを参照)。追加のエビデンスが得られれば、数ヵ国
における臨床医、患者および保険会社の見解が左右されるだろう。

範囲が広く均一でない他の医学文献の合成と同様、新規のレビューは、その方法および統計学的仮定について後知恵で批判されやすい。メタ解析の支持者と批判者では、方法も質も多種多様な研究で得られた結果をプールするというやり方についての意見が異なるだろう。グループ分けは妥当なように思われるが、この合成の際の対照治療のグループ分けに反対する人もいるかもしれない。

これまでの体系的レビューを調査して火を見るよりも明らかなことは、レビューの方法が異なれば脊椎マニピュレーションの有効性に関する結論も異なるということである。これは究極的に“正しいのは誰か”という問題に通じる。医療の世界が究極的にマニピュレーションに関するエビデンスについての多くの見解のうちどれを採用するかというのは、興味深い点である。Cochrane共同研究のレビューだろうか、それとも他のエビデンスの概観だろうか。

あらゆる体系的レビューの最も重要な役割の一つは、科学的エビデンスにおける欠落部分を見つけることであり、研究を推進すべき重要な領域を明らかにすることである。このレビューは、いくつかの明らかなギャップをはっきりさせたように思われる。今後の研究でマニピュレーションを急性および慢性の腰痛に対して証明されている治療法と比較する必要があるように思われる。マニピュレーションの即時的な鎮痛作用についてさらに研究を行う必要がある。そして、研究を推進すべき最も重要な領域の一つは、特異的な脊椎疾患に対する特異的なマニピュレーショ
ン技術の影響であろう。

幸いなことに、マニピュレーションに関しては、数年のうちに結果を報告できると思われるいくつかの大規模無作為研究をはじめ、活発な研究活動が進行中である。

参考文献：

Assendelft WJJ et al., The relative effectiveness of therapy that includes spinal manipulation compared to other therapies for patients with low back pain: A meta-regression analysis of randomized controlled trials, presented at Primary Care Forum V, Montreal, 2002; as yet unpublished. 

Koes B et al., Spinal manipulation for low back pain. An updated systematic review of randomized clinical trials, Spine, 1996; 21(24):2860-71. 

Meeker WC and Haldeman S, Chiropractic: A profession at the crossroads of mainstream and alternative medicine, Annals of internal Medicine, 2002; 136:216-27. 

Shekelle PG et al., Spinal manipulation for low back pain, Annals of Internal Medicine, 1992; 1 17(7):590-8. 

 Van Tulder MW et al., Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain, Spine, 1997; 22(18): 2128-56. 

The BackLetter 17(8): 85, 92-94, 2002. 

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（加茂）

どのような行為を脊椎マニュプレーションというのであろうか？

私は圧痛点ブロックをしているが、ほとんどの急性疼痛にはとても効果があるので脊椎マニュプレーションを学ぶ必用性を感じていない。