| 何らかの冶療が腰痛の自然経過を変えるかどうかは不明である。 |
脊椎学会に出席して、画期的な治療法や革命的な新技術に関する大ざっぱな話題をよく耳にする。
しかしこの分野では、従来の治療と同等かどうか疑わしいあるいはそれ以下のアウトカムしか得られない新しい治療法や技術が、次々と鳴り物入りで登場してきた。
我々は皆、生物医学上の大発見がすぐそこまで近づいていると信じたがっている。しかし腰痛研究の歴史を振り返ってみればそうではないことがわかる。非特異的腰痛の診断と治療はゆっくり進歩してきた。
腰痛分野は進歩しているのだろうかというこのテーマは、カナダのエドモントンで最近開催された第7回Alberta国際フォーラムにおいて繰り返し取り上げられた。この学会は、プライマリケアの観点から腰痛研究を行う世界有数の組織であるプライマリケアフォーラムの第7回会議であった(“A
Research Revolution”を参照)。
多くの研究成果についての議論の中で、大勢の演者が腰痛分野の全般的な動向について疑問を呈した。
“この分野はありとあらゆる方向に向かって動いています。しかし前進しているのでしょうか”と、会長を務めたUniversity
of AlbertaのMichele Battié博士は述べた。
“我々はどこで行き詰まっているのでしょうか。どうしたら次の段階に到達できるのでしょうか”と、基調講演を行ったBrown
UniversityのJeffrey Borkan博士は問いかけた。
プライマリケアフォーラムの創設者であるDan
Cherkin博士は、この影響力のあるグループが、10年近く前の創設時に一連の研究優先事項を定めていたことに言及した(表１を参照)。
“これらの研究テーマのうち、確実に解明されたものは何ひとつありません。そして私は現在の研究優先事項がいくらかでも異なっているという確信がもてません。探し求めている聖杯は未だ見つかっていないのです。人々の生活に大きな変化をもたらせるようになるには、しばらく時間がかかるでしょう”と、Cherkin博士は述べた。
| 表１：第１回プライマリケアフォーラム（シアトル）で確認された１０項目の研究優先事項 |
- 種類の異なった腰痛または腰痛のサブグループを同定することは可能か？もし可能であるなら、それらを区別するためにどのような基準を使用できるか？
- 先進諸国における腰痛による活動障害およびそれに要する費用の異常発生を抑制し、減少に転じさせるために、何ができるか？
- 腰痛に対して有効な心理社会的介入は何か？
- プライマリケア医の腰痛への対応を変えるために最も有効な方法は何か？
- “最善の”(すなわち費用対効果がすぐれ、満足でき、医原性の合併症が最も小さい)腰痛治療手順は何か？
- 腰痛研究の質および価値を高めるために何ができるか？
- 腰痛に関する考え方の新しいパラダイムが必要か？
- どのようにすれば、慢性または再発性の腰痛を有する患者の自己治療手順を改善し自立を促すことができるか？
- 患者や医師の信念および予想がアウトカムにどのように影響し、腰痛治療のコストを減少させるか？
- ガイドラインの作成および普及によって、腰痛治療のアウトカムを改善しコストを減少させることが可能か？
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研究が集中している分野
腰痛分野は研究活動が集中している分野であり、多くの相反する研究結果が潜んでいる。症状および経済面でほぼ世界共通の悩みとなっているこの問題について、専門医療だけでなくプライマリケアの分野でも、最も聡明な医師らが研究を行ってきた。
もはや腰痛の研究が不足しているとは言えない。腰痛、頸部痛、および関連する活動障害の管理に関する1,000を超える無作為比較訣験、多数の体系的レビュー、および何十ものエビデンスに基づくガイドラインが存在する。議論の余地はあるが、これは最も徹底的に研究された非特異的疼痛疾患である。
診断面での進歩はない
多くの人々は、集中的な研究によって次第に非特異的腰痛の謎が解け、単独の疼痛発生源が正確に診断され、より特異的な治療ができるようになることを願っていた。
しかし過去10年間に“非特異的”から“特異的”へと分類し直された腰痛は何種類あるだろうか？疼痛を特異的な病理学的変化と結びつけようとする目新しい試みはほとんどが失敗したか、または相反する結果によって覆い隠されてしまった。
最近の科学的研究によって、腰痛の病因が非常に複雑であることが示唆されている。疼痛の発生源とメカニズムの正確な同定はおそらく長くかかるであろう。同じことは、腰痛の原因に関する研究にもあてはまる。
特効薬はない
過去10年間の集中的な研究活動によって、非特異的腰痛の特効薬になる何らかの治療があるという概念が徐々に揺らいできた。最善の治療を行った場合ですら、よく設計された臨床試験において、わずかな(最低限と言う人もいるかもしれない)治療効果しか認められていない。何らかの治療によって腰痛の自然経過が好ましい方向に変化するかどうかは不明である。
冷静に考えてみると、実は現在までの研究は多くの治療法による臨床的改善を過大評価していた可能性がある。最近、腰痛研究において、“臨床的に意味のある”治療効果の定義を目指した活発な動きがみられる。
Maurits van Tulder博士らは最近、どの治療方法によって対照治療を上回る統計学的に有意な改善が認められ臨床的に重要な治療効果が得られたかを調べるため、運動療法に関する体系的レビューを実施した。博士らは、臨床的に重要な効果を、100ポイント疼痛スケールにおける20ポイント以上の改善およびOswestry活動障害スコアにおける10ポイント以上の改善と定義した。
急性腰痛の治療に関して、この基準を満たした治療法はなかった。そして慢性腰痛のための一握りの運動療法だけが、この基準を満たしていた(Van
Tulder et al.2004を参照)。
有効な治療法の数は減少しているのか
Borkan博士はAlbertaフォーラムにおいて、有効だとみなされる腰痛治療の数は、皮肉なことに過去10年間で減少したと述べた。
これは、進歩がないことの表れだと考える人がいるかもしれない。ある意味ではその通りである。しかしこの知見は、現代の腰痛研究の動向の主要な成果のひとつを強調するものでもある。
Paul Shekelle博士とvan Tulder博士という2人の著名な研究者はフォーラムにおいて、エビデンスに基づく研究が効果のない治療法や逆効果の治療法の信用を落とすことに大きく貢献したとそれぞれ別個にコメントした。
現代の研究動向は、終わりがなく活動を妨げる不必要な治療とその結果としての活動障害から患者を解放した。ごく最近まで、ほとんどの臨床医が腰痛の“損傷”モデルに常に従っていたことを忘れがちである。
それらの医師は腰痛を急性損傷と解釈し、患者に数日間、数週間そして数ヶ月間の臥床安静を命じ、他のいい加減な治療法や考え方を患者に無理強いした。彼らは活動に対する恐怖、再損傷に対する恐怖、そして身体的ストレスや労働に対する恐怖を植え付けた。この分野は長い道のりをたどってきたのである。
治癒を目指す方法は必要ではない
幸いなことに、現代の腰痛による活動障害の対処方法の進歩は、腰痛の治癒を目指した方法を必要としない。むしろ、医学界および一般大衆の腰痛の捉え方の広範な変化、およびそれに応じたより合理的な行動を必要としている。
現代的な腰痛治療とは治癒を目指したものではなく、エビデンスに基づく多数のガイドラインに明記されたように、患者を安心させ、教育し、症状の簡単なコントロールを行い、患者に早く通常の活動を再開させることである。こうした手順は、腰痛の良好な自然経過をうまく利用し、不必要な活動障害を防止することを目的としている。
豊富な成功例
腰痛研究の分野においては診断および特異的治療の面ではこれまで大きな進歩は認められていないが、いくつかの確かな成功を収めている。完全に統一された像は浮かび上がっていないものの、腰痛の生物学的、遺伝学的、心理社会的、および経済的な側面に関する知識は急増している。
コクラン共同研究の腰痛レビューグループの共同議長を務めるLex Bouter博士は、腰痛分野における科学的研究の質および幅は、過去10年間に劇的に改善されたと指摘した。研究方法の開発においては着実な進歩が認められる。
良好な臨床経過
プライマリケアの動向に関する研究者らは、腰痛のパターンおよびその臨床経過を次第に確立してきた。急性腰痛はしばしば再発性であるが、一部の少数の患者を除けば経過は良好である。特に、医師が活動障害を招くような捉え方、逆効果を招く診断行為、および不適切な治療によって回復を遅らせることがなければ経過は良好である。
残念ながら、このような見方は医療全体を通してなかなか受け入れられていない。多くの医師は、急性腰痛が再発性の性質をもつことが予後不良につながると考えており、この先入観を患者にも植え付けている。
“私は、従来の医療における最大の誤りのひとつは、ほとんどの腰痛患者の自然経過は極めて良好であるという点についての認識が欠けていたことだと思います。我々は大多数の患者に、大いに自信をもって`あなたはだんだんよくなっていきますよ。再発したり、またこういう風に具合が悪くなったりするかもしれませんが、だんだんよくなっていきますよ'と言えるのです”と、Richard
A. Deyo博士はAlbertaフオーラムでの講演で述べた。
慢性の活動障害性の愁訴が発現し、何度も医療機関を受診し、医療システムにとって大きな問題になっている患者はごく一部にすぎない。もちろん長期活動障害の保険請求を行う患者は財政的に最も大きな問題である。
慢性腰痛に関する画期的見解
過去10年間における腰痛研究の進展によって達成された特筆すべき成果は、慢性腰痛についての伝統的な見方が覆されたことであった。
かつては慢性腰痛は、一様に重篤で固定化する疾患とみなされていた。現在では、“慢性腰痛”という名称には幅広い多様な健康状態が含まれることが非常にはっきりしている。
“慢性腰痛は臨床的に独立した疾患または診断というよりもむしろ、非常に多様な段階の、障害、活動障害および漫性度を有する患者に認められる症状である”と、最近発表された慢性腰痛の管理に関する欧州ガイドラインに記載されている(Hildebrandt et al.,2004を参照)。
ある種類の慢性腰痛では、障害や活動障害の程度が軽く医学的治療はほとんど必要としない。急性腰痛と同様それらは単純な直接的な対処法によって管理できる。
びまん性慢性疼痛症候群
最近、厄介な慢性腰痛の説明に大きな変化が起きている。従来の重症慢性腰痛の生物医学的見解は多くの場合、脊椎の個々の病理学的変化や非連続に起きる脊椎症状の集合が、健康状態および行動面の問題によって複雑化したものであった。
Albertaフォーラムにおいて2人の著名なプライマリケア研究者のMichael
Von Korff博士とPeter Croft博士が慢性腰痛について驚くべき意見を述べて話題になった(Von
Korff, 2004; Croft, 2004を参照)。
合併疾患はごく普通のこと
彼らが指摘したように、現在では活動障害性の慢性腰痛は通常脊椎だけには留まらない幅広い多面的な疾患であることを示す重要なエビデンスが存在する。
地域住民を対象にした最近の調査によると、慢性腰痛を有する人の80%以上は他の慢性疾患および疼痛症候群を合併している(Von Korff et
al.,2005を参照)。“合併疾患は腰痛患者においては珍しいことではなく、ごく普通のことです”とVon Korff博士は述べ、“この点については議論の余地はないと言ってよいでしょう”と付け加えた。
Croft博士は、慢性腰痛は広範囲にわたる疼痛およびまたは線維筋痛症と重なり合う部分が多いと指摘し、“常に腰痛患者の約3分の1には広範囲にわたる疼痛があります”と述べた。
Croft博士は、広範囲にわたる疼痛およびその他の合併疾患の存在は強力な予後不良因子であると言及した。しかし腰痛や脊椎の治療に携わる多くの医師は、合併疾患を認識できるスクリーニング法はもちろん、有効な治療を日常的に採用してはいない。
“木槌で釘を打つと板のどこかから別の釘が飛び出す仕掛けになっているWhack-a-Doodleという子どもの遊びがあります。私は、これらの患者とWhack-a-Doodleをしているのではないかと心配なのです。慢性の問題を有する患者に、それぞれの愁訴を急性疾患とみなして治療を行っているのです”とVon
Korff博士は述べた。
この考え方は、現在行われている腰痛の医学的治療に対する批判である。しかし有望な新しい治療方法への道を開くものである。慢性腰痛のより合理的な治療には、治療経路の再構築、健康状態のより幅広い評価、新しい治療形態、そして最も重要なこととして新しい考え方が必要になるだろう。
活動障害の根本原因
医療現場、職場および社会通念の中に存在する、腰痛に関連する活動障害の根本原因が徐々に解明されつつある。腰痛の一次予防が実行可能でないことはすでに明らかになっているが、数多くの研究によって、職場および一般社会における腰痛による活動障害の影響を緩和できることが実証されている。重大な活動障害は腰痛の結果としての不変のものではない。腰痛の身体的症状は治癒が難しいかもしれないが、活動障害は予防および治療が可能である。
腰痛予防に関する最近の欧州ガイドラインで述べているように、職場における腰痛に対する多数の対策は、就労障害の予防法として有望である(Burton
et al.,2004を参照)。広く受け入れられている手順はないが、種々の積極的なアプローチが有望である。
| 現在では、通常、活動障害性の慢性腰痛は脊椎だけには留まらない幅広い多面的な疾患であることを示す重要なエビデンスが存在する。 |
腰痛についての考え方の変化
腰痛を医療の対象としないこと(demedicalization)は依然として難しい課題であるが、医師および一般の人々の考え方を変えることに成功した、思い切った他に類のない例がある。オーストラリアのビクトリア州のキャンペーンやWorking
Backs Scotlandは、わかりやすい例である。
一部の社会、例えば英国では腰痛に対する考え方を変えさせ、永続的な腰痛による活動障害を減らすことに成功したようである(Waddell
et al.,2002を参照)。他の諸国でも進歩の徴候がみられる。腰痛による活動障害の大流行はすでにピークを過ぎたと推測する人もいる。
腰痛の現代的な見方はまだ確立されていない
スウェーデンの研究者Alf L.Nachemson博士は、イスラエルで開催された第4回フォーラムにおいて、“我々は腰痛をどのように管理したらよいかは知っているのです。現時点での大きな挑戦はそれを実行することです”と、挑発的な提言をして参加者を驚かせた。この提言の前半部分はやや楽観的な見方かもしれないが、後半はまさに真実である。おそらく現在、腰痛による活動障害の危機を和らげるための知識は十分だろう。しかし腰痛に関する正確な情報を広めること、そして理に適った医療方針および公共政策を実行することは、依然として大きな問題である。
腰痛の正確な見方を広める
腰痛の正確な見方は、ほとんどの医療機関、企業、行政機関、および障害補償や杜会保障制度にまだ浸透していない。
この状況を変えることは困難な課題である。例えば、米国では多くの医療システムおよび多くの医療専門家の間に、腰痛の損傷モデルが根強く残っている。米国政府の複数の機関が損傷モデルに傾倒し、それを変更することに強固に抵抗している。
米国におけるすべての労災補償機関は、通常そうではないことを示すエビデンスがあるにもかかわらず、今でも補償可能な腰痛を“腰部損傷”と定義している。障害保険会社は、この経済分野で営業活動をしたいのであれば損傷モデルに従わざるを得ない。ほとんどの企業や業界では、損害に対する経済計画および医療保険計画において依然として腰痛の損傷モデルを採用しており、多くの現場では考え方の改革が遅々として進んでいない。
これらの分野における捉え方および方針を修正するには、地域の権力構造、政治的な協力関係、および政策決定の複雑さに関する専門知識が必要である。
研究者らはなかなか実施に参画せず
腰痛研究者らはこの分野になかなか参画しようとしなかった。2001年にモントリオールで開催された第5回フォーラムにおいて、スコットランドの研究者Gordon
Waddell博士は、研究者らが腰痛および腰痛による活動障害に関する現代的な見方を政策立案者や一般社会に広めるために積極的な役割を果たしてこなかったことについて苦々しい失望感を表明した。“誰もが私と同じ意見というわけではないでしょうが、私は今でもそのように感じています”とWaddell博士は最近述べた。
モントリオールのフォーラムにおけるワークショップに基づいた最近のSpine誌の評論では、個々の臨床レベルにおける研究および治療は腰痛危機にわずかな影響しか及ぼさなかったことが強調された。
“10年間にわたる熱心な研究および体系的なレビューが完了したが、それによって明らかになった患者のアウトカムにおける統計学的に有意で臨床的に重要な改善は、ごくわずかであった”と、Mary
Wyatt博士らは言及した。Waddell博士と同様に、Wyatt博士らは研究者らが医療政策の研究、公共政策の決定、および実施の試みに参画するよう提言した(Wyatt
et al.,2004を参照)。
もし腰痛分野から一般的な教訓が得られるのなら、それは深く根を下ろした腰痛に対する伝統的な捉え方および矛盾するメッセージの不協和音から考えて、医学的知識の進歩が容易に一般社会の進歩につながるわけではないということである。将来的には、研究の進歩が普及および実施の面での進歩と連動しなければならない。
参考文献：
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