Ergonomic Interventions for Low Back Pain : Is the Glass Half-Full or Half-Empty?
腰痛を防止するための人間工学的介入の有効性という点では、質の高い科学的研究と質の劣る研究とでは話が違ってくる。そこに公共政策立案者と医療提供者にとってのジレンマが生じる。
人間工学的介入のエビデンスの特性を正確に示すことは、経済面でも公衆衛生面でも重大な意味を持つ。連邦議会は、最近、職業安全衛生管理局(OSHA)の包括的な人間工学的規制を否決した。その主な理由は、有効性および対費用効果を証明する明らかなエビデンスが欠如していたからであった。その規制を実施するには、産業界全体で年間40億ドルから1250億ドルを要す
ると見積もられた。
それでは、人間工学的介入が腰痛を防ぐ可能性にっいての正確な評価はどうなのか？よくデザインされた無作為対照比較研究にのみ基づいて判断すると、次のようになる。職場での身体的
負荷を削減することで、腰痛または腰痛による就労障害を防ぐことができるという決定的なエビデンスはない。同様に、製造工程での仕事の人間工学的変更および再構築を支持する決定的なエビデンスもない。組織の中に存在しているルールや慣習の改革による影響については、質の高い研究が十分になされていない。
様々な介入により、腰痛による就労障害、特に亜急性段階の就労障害の持続期間を短縮することができるというエビデンスがある。これらには、集学的リハビリテーション、運動療法、およ
び複数の介入の併用が含まれる。職場訪問を含めた介入が成功したことが、少なくとも2つの研究で報告されている。しかしながら、職場訪問が仕事の内容もしくは背景のいずれを目標とすべきかは、これらの研究から明らかではない。
国立科学アカデミーのレビュー
国立科学アカデミー(NAS)による人間工学に関する文献の最新レビューでは、全く異なる結論が出ている。NASの報告書によれば、「一次的および二次的介入に関する科学的研究のデータは、一定の条件のもとでは、工学的管理(例えば、職場の人間工学的変更)、運営管理(特に、組織の中に存在しているルールや慣習の調整)、個人的因子を修正するために計画されたプログラム(特に、従業員の運動療法)、およびこれらの方法の併用によって腰痛を減らせることを示している」。NASのこれらの知見は、人間工学的介入に関するエビデンスの3部構成の付け焼き刃的なレビューに基づくものであった。NAS委員会はこれらの結論を導くために、科学的な質が疑わしい研究をおおまかに調べて、他の研究者から短絡的結論づけと解釈されかねない幾つかの
判断を下さねばならなかった(National Research Council and
the Institute of Medicine,2001.を参照)。
科学的エビデンスに関するこれらの相反する見解は、“どちらの方法が正しいのか？”という明白な問題を提起している。科学的なレビューおよび国の政策は、質の高いエビデンスもしくは
より広い範囲の研究のどちらに基づくべきなのか？BackLetter編集部としては、最終的な判断は質の高いエビデンスのみに基づくべきであり、質の劣る研究は、それ以降の質の高い研究についての仮説を立てる際に役立てるべきであるとの立場をとる。これは厳しい基準だが、それによりいつ何時でも科学的エビデンスの特性を正確に検討することが可能になる。更に、それは推
測や憶測を必要としない。
そうしたエビデンス基準に基づくと、NAS報告書は、人間工学的介入に関する科学的データについて不正確な結論に達したと考えられる。
NAS委員会は、この分野の科学的エビデンスの質には問題があることを認めており、報告書の中で次のように述べた。「腰痛の一次・二次予防に関する質の高い介入研究に関する文献はほとんどない」。しかし委員会は、その後、質の高い研究以外で検討することを決め、エビデンスの総合的な重要性に基づいて結論を出した。しかしながら、NAS報告書が、そのエビデンスについ
て正確な見解を述べていたかどうかさえはっきりしない。
職場介入のレビュー
NAS委員会は、職場における筋・骨格系障害に関する膨大な報告書の一部として、職場介入に関するエビデンスの3部構成のレビューを示した。(1)医学文献に関する6つの既存のレビューに基づいて、1990年代半ばまでに公表された研究について結論を出した報告書。(2)1990年代半ばから現在までに公表された研究をレビューし、医学的エビデンスに関する独白の調査を行った
NAS委員会の報告書。(3)公表された医学文献のレビュニを補足するための、1997年の会議で種々の業界から報告された“最良の効果が得られた実例”(すなわち人間工学的介入の事例報告)の報告書。
採用基準
NAS報告書には、対照群が設定されている公表された研究のみを考慮に入れると明記されていた。「介入に関する文献のレビューは、職場における一次的・二次的介入の効果を検討する、対
照群が設定された研究に限定された」(最良の効果が得られた実例のセクションでは、対照群が設定された研究に限定されなかった)。
NAS委員会は、エビデンスのレビューの各項目で別個の結論を出し、その後、知見を組み合わせて、エビデンスの総合的な重要性についての結論を述べた。BackLetterでは、レビューの各
項目を要約している(10〜11ぺ一ジ)。読者はこのエビデンスをレビューし、これらの重要な公衆衛生問題に関して各自の判断を下すよう求められている。
1990年代半ばまでの職場介入のレビュー
NAS委員会は、人間工学的文献についての6つの既存のレビューを検討した後に、次の結論を出した。
「総括すると6つのレビューのデータは、工学的管理(例えば職場の人間工学的変更)、運営管理(特に組織の中に存在しているルールや慣習の調整)、個人的因子の修正(特に従業員の運動
療法)、および複数の介入の組み合わせが、仕事に関連する腰痛の減少と明らかに結びつくことが認められている唯一の方策であることを示している」。
しかしながら、対照群を設定した研究のみを検討対象としなければならないというNAS委員会の要件を適用した場合、この結論はこれらのレビューの完全に正確な特性を示すものとはならない。
これらのレビューは、工学的管理(職場の変更)の利点が見られた同時対照群を含む研究を、1つも確認していない。確かにこれらのレビューは、組織の中に存在しているルールや慣習の調
整および運動療法を支持する対照比較研究を見出している。しかしながら、レビューでも指摘されているように、6つのレビューで検討されたほぼ全ての研究には重大な方法論的欠陥がある。
あいまいな裏付け
Bryan J. Kaplansky博士らによるレビューでは、どの予防プログラムにも確実な裏付けは認められなかった。「作業関連性腰痛を防止するための方策の中で、仕事の設計/変更および運動療法プログラムだけが予防効果を持つように思われる。しかし、運動療法に関する研究には矛盾点が残されており、人間工学的介入を評価する対照比較研究は欠如している」(Kaplansky et al.,1998.を参照)。
全ての研究が除外された
R.H. Westgaard博士とJ.Winkel博士による包括的レビューでは、レビューの品質基準(すなわち適切な統計解析、十分な対象症例の規模、他の設定への一般化が可能なこと、検討項目変数の十分な信頼性、対照群の組み入れ、十分な経過観察、および介入に関する適切な証拠文書)を満たした研究は1つもなかった。「我々は、伝統的な基準では科学的厳密性が不足している研究を除外しようと試みたところ、(レビュー対象の)全ての研究に欠点があるため、全て除外するとの結論に達した」(Westgaard and Winkel.1997.を参照)。
しかしながら、NAS委員会のあまり厳密でない基準を適用すると、Westgaard博士とWinkel博士によるレビューにおいて、対照比較研究で得られた組織の中に存在しているルールや慣習の調整および運動療法を支持するエビデンスが認められた。しかし、これらの著者は、仕事の変更を支持する対照比較研究を見出すことはできなかった。
運動療法を支持する限定的なエビデンス
NASが引用した他のレビューにおいて、Mireille van Poppel博士らは、対照比較臨床研究の体系的レビューに基づいて、予防的治療として運動療法を支持する限定的なエビデンスを認めた。博士らは、教育は有効ではないという限定的なエビデンスを認めた。腰ベルトに関するエビデンスについては、結論が出なかった(van Poppel et al.,1997.を参照)。
RCTsの不足
Steven J.Scheer博士らによる、職場復帰を促進させるための、亜急性・慢性疼痛に対する介入についての無作為対照比較研究(RCTs)のレビューでは、NAS委員会の見解の裏付けは見出されなかった。「慢性腰痛の後の職場復帰について検討したプロスペクティブ研究の大多数には、方法論的制約があり、更なる研究が必要なことははっきりしている」。このレビューでは、NAS委員会の採用基準を満たすと考えられる、運動療法、認知療法および行動療法を支持するRCTsが見出された(Scheer et al.,1997.を参照)。
他の2つのレビュー
NAS委員会がレビューとして採用した方法論に関する注解の中で、Ernest
Volinn博士は、肯定的な結果と対照群が認められた職業介入の2つの研究のみを引用した。両研究は、筋力強化運
動に関する利点を報告した(Volinn,1999.を参照)。
NAS委員会が検討した、Simon M. Hsiang博士らによる6番目のレビューは、現場介入について検討していなかった。それは、持ち上げ作業に関する生理的および生体力学的レビューであった。しかし、このレビューでさえ、NAS報告を直接的に支持することはできなかった。持ち上げ作業と労働者における腰痛に関連性がみられるにもかかわらず、「腰痛と持ち上げ技術との間の直接的な相関を裏付ける科学的エビデンスはほとんど無い」とHsiang博士らは述べている(Hsiang
et al.,1997.を参照)。
最新の文献
NAS委員会は、1990年代半ば以降に公表された介入に関する文献について、楽観的すぎる見方をしているように思われる。
著者らは、文献調査を実施し、その間に公表された6つのRCTsと1つの症例対照研究を見出した。「二次的介入に関する6つの研究も、同じく工学的管理、運動療法(3つの研究のうち2つ)および複合的な介入が効果的だと報告している点で、上記の文献レビューと一致した。二次的介入について、他に肯定的な知見が得られたのは、機能的修復(1研究)、物理療法(1研究)、認知療法(1研究)、医学的管理(2研究)、および軽作業(1研究)であった。矛盾する結果が得られたのは、腰痛教室(4つの研究のうち2つで肯定的知見)および保健教育(2つの研究のうち1つで肯定的結果)であった。腰ベルトおよび疼痛管理策は、効果がないことが判明した」。
レビューを実施した研究者は、これらの研究の知見を正確に報告していなかった。これらの研究のうち、仕事の変更(工学的管理)が有効な介入だと実証したものはなかった。
NAS委員会は、Patrick Loisel博士らによる研究が、仕事の変更の利点を実証したと示唆した。これは印象的な研究ではあるが、仕事の内容、仕事の設計、仕事の困難さ、もしくは身体的負荷の如何なる変化も明確にしていない。研究では、医学的管理および機能的修復を職場訪問と併用した場合、職場訪問を併用しない場合よりも効果的であることが示された。しかしながら、本研究における職場訪問の性質は不明である。人間工学的問題について訪問時に討議されたが、それらが実行されたという証拠文書はない。本研究における職場訪問の肯定的な影響は、身体的負荷の削減、心理・社会的効果、組織の中に存在しているルールや慣習の改革、もしくは非特異的な“Hawthorne類似”効果から生じた可能性がある(Loisel
et al.,1997.を参照)。
同じくNAS委員会は、軽作業の利点を証明するためにLoisel博士らによる研究を引用した。しかしながら、この研究で軽作業は効果がなかった。今なお軽作業の最終的な価値は決定されていない。他の様々な研究が軽作業を支持する一方で、無作為研究では利点に関するエビデンスが認められていない。
引用された研究のうち2つで、複数の介入が有効な影響を持つことが分かった。1つ目は前述のLoisel博士らによる研究であった。2つ目は、Juliette
E.Cooper博士らによる症例対照研究で、保健教育と医学的管理との組み合わせによる利点が見出された(Cooper
et al.,1996.を参照)。
しかしながら、NAS報告書におけるこれら両研究の知見の報告には誤りがあった。NAS委員会は、これら複合的介入の個々の構成要素を全て取り出して、有効な個別の介入として報告した。
これは明らかに誤りである。介入を組み合わせると有効だからといって、それらが独立して有効だとは限らない。
NASのレビューから導き出される結論
それでは、NASのレビューで引用された“質の高い”研究、すなわち1990年代半ばから現在までに公表された研究から導かれる、より正確な結論は何だろうか?これらの研究から、個々の介入としての仕事の変更、理学療法、認知療法、医学的管理、軽作業もしくは疼痛管理手法を支持する説得力のあるエビデンスは得られない。集学的介入、機能回復および運動療法に関する裏付けは存在する。
NAS報告書は、職場介入に関するレビューの最終セクションで、産業界の13件の最良の効果が得られた実例の報告に言及した。これらは、仕事の人間工学的変更、運営管理、複合的介入、
軽作業、組織の改革および他のプロトコールを支持している。
NAS委員会はこれらの報告を、それらが質の高い研究の結果に一致するとして、利点に関するエビデンスとして採用した。「総合的に、質の高いレビューおよび研究で示された有効性のパターンは、産業界から報告された最良の効果が得られた実例で示された知見に一致する」。
しかしながら、公表されたエビデンスをより批判的に見た場合、最良の効果が得られた実例を裏付けるものはあまりない。
科学的なレビューにおけるエビデンスとして最良の効果が得られた実例の報告を用いることには、多くの問題が伴う。これらの報告は、一般的に対照群を設定しておらず、交絡因子を考慮
せず、観察および経過観察期間が不十分である。
また、最良の効果が得られた実例が必ずしも役に立っとは限らない。妥当性が疑わしい研究によって実証されたように、腰痛および腰痛による就労障害に対する介入の、大部分とはいかな
いまでもその多くは、時と場合によっては、またある特定の情況では有効なことが証明されている。これは、漠然とした基準である。
これら13件の最良の効果が得られた実例の報告は、何十年にもわたり産業界全体で一般的に行われていた介入であった。この同一期間の報告された腰痛および障害の有病率は着実に上昇しており、それはこれらの介入が首尾一貫したべースで作用しない可能性を示している。
全体として、人間工学的介入は、職場における腰痛および他の筋・骨格系疾患の有病率を有意に低下させる可能性をもっているとNAS委員会は結論した。「科学的情報を非常に実際的な労働条件改善データと組み合わせた場合、委員会は、一次・二次予防に継続的に焦点を当てることで、世間に広まったこれらの筋・骨格系疾患の発生率を低下させることができると確信している」とNAS報告書は述べている。
NAS委員会は、効果的な介入プログラムは、身体的ストレス要因を調節しなければならず、従業員および経営者の参加がなければならないと結論した。「一般的なガイドラインが作成され、介入プログラムに採用されて成果を得ているが、特定の設計、制限、実践を普遍的に適用することを、既存の科学文献により支持しているものは一つもない」。
最終的な我々の結論
NAS委員会は、これらの知見を“短絡的な結論づけ”してしまったように思われる。このレビューで提示された科学的エビデンスは、非常に懐疑的な結論を正当化している。質の高い研究は、職場介入が腰痛の一次予防になり得ることを、少なくとも大規模なスケールではまだ証明していない。腰痛の一次予防は、・遠い夢のままである。
様々な介入が、腰痛による就労障害期間の長さに影響を与えるように思われるが、最も効果的な方法の中に、仕事の背景情況の変化、身体的負担の削減、労働者の変化、もしくは就労障害
システムの変更、あるいはこれら幾つかの組み合わせが含まれるかどうかははっきりしない。
効果的な介入プログラムは、人間工学的原則を適用することにより身体的ストレス要因を調節するものでなければならないという、NAS委員会の結論を支持する質の高いエビデンスは、驚
くほど不足している。L.A.M.Eｌdersらによる職場復帰を促進させるための介入プログラムの最近のレビューでは、多様な介入が、特に亜急性段階で適用された場合に職場復帰を促進させ得る
ことを示す幾つかの研究を見出している。しかしこれらの研究のうち、身体的負担を減少させることが腰痛による就労障害に有意な影響を及ぼすかどうかを検討した研究は、たとえあるとしてもその数は非常に少ない。「作業負荷およびその結果としての職場復帰に焦点を合わせた研究はほとんどない」とEldersらは述べている(Elders
et al.,2000.を参照)。
効果的な腰痛防止法を確認しようとする調査活動は、いくつかの点で失敗している。有能な研究者が最善の努カをしたにもかかわらず、腰痛および就労障害に関する危機的状況は続いてい
る。NAS報告書によれば、米国の一般的な集団における筋・骨格系障害とその関運障害の全体的な有病率は、依然として上昇している。
もしかすると、身体的負荷の削減を目指した人間工学的介入は、NAS委員会が主張するように、腰痛や就労障害の大量発生を予防する可能性をもっているのかもしれない。しかしながら、
50年にも及ぶ研究がなされているにもかかわらず、今のところこれを実証する確かな科学的文書はない。
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